[CIOBIZ]국민건강보험공단, 혈세 누수 `사기검출시스템`으로 차단
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작성일 23-02-04 14:11
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국민건강保險공단 프로젝트 관계자에 따르면 “과거에는 현장 조사자들의 경험만으로 조사를 했다면 이제는 데이터를 기반으로 과학적인 통계와 타깃 대상을 추출해낼 수 있게 됐다”고 평가했다. 이는 국민건강保險공단 재정을 위협하는 심각한 문제로 부각됐다.
이를 통해 국민건강保險공단은 보다 체계적인 분석 기반을 마련할 수 있게 됐다. 두 번째 key point(핵심) 이유는 부당 청구 가능성 자체가 높아졌다는 것이다.
다. 과거 몇 년 전까지 1.13%을 기록하던 심사 조정률은 심지어 지난해 0.51%를 보여 절반 이하로 떨어졌다. 이른바 ‘확인-환수’하는 절차다. 이에 해결책으로 데이터에 대한 분석력을 강화키로 하고 SAS FDS 제품을 도입했다. 시스템에 쌓인 데이터를 분석하고 요양 기관에서 착오를 통해 보고된 것들에 대해 주기적으로 검증하고 환수할 수 있도록 했다. 심사를 통해 걸러내야 할 건들도 크게 늘었다. 또 각 지사들이 직접 조사 물량을 시뮬레이션 해가면서 객관적 판단기준을 갖고 조사해나갈 수 있게 됐다는 점도 특효다.
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국민건강保險공단 조사에 따르면 건강保險 청구 건수는 연 平均(평균) 10% 이상 증가한다. 건강保險심사평가원이 심사를 하고 요양 기관에 지급할 금액을 삭감하게 되는데, 심사를 누락하거나 착오했던 부분을 찾아내 건강保險심사평가원에 통보하고 재심사를 요청하는 영역에 도입했다. 지급 총액은 급격히 불어난 데 반해 환수 금액은 쥐꼬리만큼 늘어난 셈이다. 공단이 최근 몇 년간의 추이를 보니 사태는 심각했다. 병원에서 진료받은 내역을 갖고 요양기관에 대한 이상 징후 분석을 통해 상시 모니터링을 할 수 있도록 했다.
두 번째는 구체적 진료 내역의 확인 영역이다. 수년 전 20조원 수준에 비해 눈에 띄게 늘었다.
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국민건강保險공단 입장에선 급증한 데이터에 대한 분석력이 모자란 것이 가장 큰 문제였다.
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이처럼 분석해야할 모수가 급증한 것은 국민건강保險공단이 SAS의 사기검출시스템(FDS, Fraud Detection System)을 선택한 첫 번째 이유였다. 경험에 의해 조사하고 판단했던 때보다 시스템을 통해 과학적 통계를 내니 15% 정도로 검출 효율이 올라갔다.
국민건강保險공단이 지난해 건강保險료로 지급한 금액은 총 32조5000억원에 달했다. 병원과 약국을 이용하면서 건강保險료를 청구하는 건수가 급격히 늘었기 때문일것이다 이 숫자는 급기야 지난해 12억건을 넘어섰다. 문제는 늘어난 청구건수 가운데 국민건강保險공단이 지급하지 않아도 되는 청구건이 다수 포함돼 있다는 점이다. 우편이나 인터넷(Internet)을 통해 언제·어디서 진료 받은 내역인지 통보하고 이 정보를 가입자들에게 제공하면서 가입자들이 피드백하도록 했다. 이 사이 부당 청구로 확인돼 환수된 금액도 수년 전 20억원 수준에서 지난해 550억원 수준으로 늘긴 했지만 지급금액 전체로 볼 때 0.16%에 불과하다.
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이를 통해 국민건강保險공단은 保險 급여에 대한 사후관리에 대한 업무 효율성을 끌어내고 있다 또 진료비 누수 방지 등 재정 절감 방안을 마련해 실천하고 있다는 것이 가장 큰 效果다.
결과적으로 부담 검출에 대한 효율이 크게 증가했다. 청구 건수는 폭증한 반면 심사에 의한 조정률은 떨어지고 있었다.
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첫 번째는 도입한 영역은 진료 내역 통보였다.
유효정기자 hjyou@etnews.com
세 번째는 保險자 이의 신청 영역이다.
사용자들이 각자 원하는 분석이나 마이닝을 제공해 업무 시스템과 연계하고 신속-합리적 의사 결정할 수 있는 시스템을 만들어 낼 수 있었다. 각 지사에서 ‘타깃’ 요양 기관을 집중 조사해 부당한 건을 보다 효율적으로 가려낼 수 있게 된 것이다.
1400여개에 달하던 요양기관 중 135건의 불량 가능성 높은 요양기관을 추려낼 수도 있었다.
